既无法像纯商业保险那样自由定价、精准风控，又不能像社会保险那样强制参保、财政托底，这是惠民保在设计和运营中一直面临的挑战。
作者：姜鑫
封图：图虫创意
问世十年的惠民保，正处在市场出清的调整阶段。
复旦大学发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《知识图谱》）显示，2023—2024年，各地正常运营的惠民保产品占比由 74.3%降至 66.78%，2024—2025年7月继续下降至65.54%。产品数量的收缩，正是参保率不及预期、风险池扩容困难的市场表现。
惠民保最早于2015年在深圳出现，2020年开始在全国范围内推广。推广初期，惠民保凭借政府背书、低保费、投保低门槛等优势迅速覆盖全国。截至今年7月底，我国共推出313款惠民保产品，累计参保人次超1.71亿。
作为普惠型补充医疗险，惠民保的保障责任包括医保目录内外的住院自付费用、特定药品费用三部分，在解决居民自付医药费过高的问题上发挥了重要作用。《中国创新药械多元支付白皮书》显示，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，惠民保占比达15%。
但是，既无法像纯商业保险那样自由定价、精准风控，又不能像社会保险那样强制参保、财政托底，这是惠民保在设计和运营中一直面临的挑战。
与其他商业健康险相比，惠民保兼具准公共产品和商业化产品的双重属性——项目的发起和推进由地方医保局主导，但没有政府补贴，居民自愿投保，保险公司自主经营、自负盈亏。在实际的投保过程中，由于在投保端不限人群和既往病症，大量患病人群参与其中，并不断沉淀；在产品设计上，由于其衔接基本医保的定位，惠民保往往设置了1万—1.5万元的理赔门槛（2024年职工医保参保人员次均住院费用为11707元），大量投保人群因没有获得理赔而丧失了继续投保的积极性，各地惠民保的参保率呈现下滑态势，部分惠民保项目陷入了“死亡螺旋”的阴云中。
有些地区的医保局还对惠民保的赔付率提出了明确要求（部分地区要求达到80%），赔付不达标的需要进行二次赔付，这进一步加大了死亡螺旋的风险，个别项目运行一年就因难以持续而停摆。
2023年曾有学术报告对惠民保的参保率进行统计，当年公开参保率数据的53款惠民保产品，平均参保率仅为18.9%，低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%—80%）。
近几年来，为了提升惠民保的参保率，不少地区对惠民保产品进行了迭代，例如将参保人群拓展至灵活就业人群和异地医保参保人群，在缴费方式上允许使用个人医保账户余额缴费等，这些举措在提升参保率方面发挥了重要作用。然而，当医保部门从推动者不自觉地变成了“担保人”，政府与市场的边界变得模糊，参保率的提升也会面临边际递减。
其实，在市场化的运作中，政府应摒弃短期主义，更多承担制度建设的铺路搭桥责任，推动数据管理的开放共享。
这也有助于提高商业保险公司的积极性。商业保险公司需明确自身在惠民保项目中的风险承担角色，加大创新投入，遵循风险对价原则，实现差异化定价。当前市场上的惠民保产品，多采用统一定价。商业保险公司应当基于年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。
在一些惠民保项目的运营过程中，也存在保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化、销售误导等问题，这不仅削弱了商业医疗险的风险保障功能，也对行业声誉和消费者信心造成了负面影响。
面对参保率下滑的考验，保险公司在运营过程中应努力向健康管理服务商转变，通过数据分析开发更精准的风控模型，通过增值服务提升用户黏性，通过产品创新满足多样化需求。近几年，不少地区的惠民保项目新增了上门护理、洗牙、癌症筛查等健康管理服务，但因传播不足，服务可获得性仍较低。
从基本医保到大病保险，再到惠民保和商业健康险，中国多层次医疗保障体系建设正不断完善。作为其中重要组成部分，惠民保承载了政府、险企和参保用户的多方期待。政府“看得见的手”克制一点，让市场的部分归市场，才能共同托举这个惠及亿万人群的民生项目行稳致远。
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